南平市醫療保障局關于向全體市民征集醫?；疬`法違規使用線索的告知書廣大市民朋友：

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護基金安全是全社會共同的責任。為進一步肅清醫?；鹗褂脕y象，重拳打擊欺詐騙保行為，現根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，現面向全體市民征集醫?；疬`法違規使用線索，具體如下：

一、定點醫療機構可能存在的違法違規使用醫保基金的行為

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。4.聚斂參保人醫?？?，通過空刷套刷等方式騙保。5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫?；饐栴}。11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫?；鹬卮髶p失。12.其他欺詐騙保和違規使用醫?；鹦袨?。

二、定點藥店可能存在的違法違規使用醫?；鸬男袨?/strong>

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。3.通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。7.組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。8.誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫?；鹬卮髶p失。12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

三、職業騙保人可能存在的違法違規使用醫?；鸬男袨?/strong>

1.“黑中介”拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。2.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。3.組織或參與空刷套刷醫?；穑蝌_取生育保險待遇等。4.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。5.協助非參保人騙取醫保待遇資格。6.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

四、參保人員可能涉及的違法違規使用醫保基金的行為

1.通過轉賣倒賣藥品、重復報銷、冒名就醫買藥等方式欺詐騙保和違規使用醫保基金。2.應由第三方承擔的醫藥費用，通過偽造事實，將相關費用納入醫保費用。3.虛構、偽造勞動關系參加生育保險并騙取醫療（含生育）保險基金支出。市民朋友們，讓我們牢固樹立主人翁意識，珍惜醫保權益，爭做宣傳員、監督員，自覺抵制并主動檢舉欺詐騙保行為。歡迎社會各界人士通過電話、郵寄信件、來訪等渠道依紀依法、實事求是提供問題線索，我們將對舉報人信息嚴格保密，保護其合法權利。我市醫保部門將對征集反映的問題線索進行核實，對查實的違規違法問題將依法依規進行處理。相關線索一經查實，將依據《福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

舉報聯系方式：

南平市醫療保障局

2025年4月25日