武夷山市“4+N”全民健康服務團隊下鄉開展“世界哮喘日”健康宣教與巡診活動。

武夷山市“4+N”全民健康服務團隊下基層開展“流動醫院”巡診活動，巡診車配備心電圖機等便攜設備。

今年8月26日，武夷山公立總醫院順利通過國家認證，成為2025年首批國家縣域慢病管理中心認證單位。這一成績得益于該院在數字醫療與慢病管理融合方面的持續創新。

通過構建“健康武夷”慢病管理智能平臺，醫院實現了縣、鄉、村三級醫療數據互聯，并借助人工智能實現早期篩查與分級管理；百支“4+N”全民健康服務團隊深入鄉村，開展入戶隨訪和健康體檢，推動醫防融合服務下沉；互聯網醫院還提供線上復診、醫保結算及藥品配送等一站式服務，切實緩解基層群眾“看病遠、取藥難”問題。

截至2025年8月，武夷山市慢性病健康管理率提升至85.5%，群眾對“4+N”全民健康服務團隊的滿意度達96%。

流動巡診：慢病管理“落地生根”

在武夷山的鄉村里，慢病管理不再只是醫院的職責，更成為走進千家萬戶的溫暖服務。武夷山公立總醫院依托“健康武夷·慢病一體化管理平臺”，組建101支“4+N”全民健康服務團隊，聯動省級三甲醫院專家，共同開展“防篩診治康”全周期慢病管理，推動“4+N”全民健康醫防融合網格化服務，真正筑牢基層健康防線。

興田鎮76歲的羅大爺參加免費健康體檢后，家庭醫生通過心電圖報告發現他存在房顫風險。在電話隨訪中，家庭醫生了解到羅大爺近期頻繁出現胸悶、呼吸不暢、心跳驟快的癥狀，于是立即啟動轉診“綠色通道”，迅速聯系市立醫院專家為羅大爺安排診治。

像羅大爺這樣的簽約居民，都有專屬健康檔案，家庭醫生會實時跟蹤健康狀況，動態調整用藥，并對失能、高齡等行動不便人群提供“送藥上門、入戶體檢”服務，有效緩解“看病遠、取藥難”問題。

此外，每周三、六，“流動醫院”巡診車都會開進行政村。這輛“車輪上的醫院”雖小卻強——配備便攜式B超、心電圖機、生化分析儀等設備，可現場完成血常規、肝腎功能、心電圖、彩超等一系列檢查。

依托5G網絡，巡診車采集的數據實時回傳至縣域心電診斷中心、檢驗中心的“云診室”平臺及“5G+基層就醫”系統，實現檢查、診斷、開方、醫保結算、藥品配送及隨訪管理“一條龍服務”。

巡診不僅是看病，更是健康管理的延伸：醫生一邊監測老病號指標，調整用藥，一邊做好健康宣教；新發現的慢病患者則被立即納入管理，真正落實“早發現、早干預、早治療”。

2023年7月以來，“流動醫院”已開展巡診133場，服務群眾超3.1萬人次，逐步實現了“小病不出鄉、慢病規范管、急危重癥及時轉”的就醫新格局。

一系列舉措讓慢病管理真正落地生根：居民不再奔波城鄉，在家門口就能享受到規范、連續的醫療服務，對基層醫療的信任度也越來越高。慢病管理，正悄然成為連接醫患的溫暖紐帶。

關口前移：健康防護“不漏一人”

“以前眼睛模糊，總以為是年紀大了就沒管。沒想到這次檢查發現了大問題！”家住武夷山嵐谷鄉的七旬村民李大伯在免費眼底AI篩查中被診斷為早期糖尿病視網膜病變，并經綠色通道直送武夷山市立醫院接受進一步治療。

李大伯的經歷，是武夷山公立總醫院持續提升“4+N”全民健康醫防融合網格化服務能力的一個縮影。為進一步提高慢病健康管理防控水平，武夷山公立總醫院一手篩風險、一手抓體檢，面向全市65歲及以上老年人及慢病患者提供免費健康體檢服務，并將防控關口前移，加強對中年人群的早期篩查與健康干預。

根據《武夷山市醫防融合慢性病一體化管理三年行動工作方案(試行)》要求，醫院將疾病防控關口進一步前移：全市范圍內35歲至64歲人群按每年20%的比例開展高血壓、糖尿病篩查，確診后及時納入慢病管理系統；重點為糖尿病患者免費提供糖化血紅蛋白檢測及眼底AI篩查服務；為慢阻肺患者每年提供一次免費胸部DR檢查。依托福建省鄉村振興資金支持，醫院為10家基層醫療機構配置3臺AI眼底相機和9臺糖化血紅蛋白檢測儀，方便群眾就近接受篩查。目前，已為4879名糖尿病患者完成眼底疾病篩查，累計發現690例高風險病例。

所有體檢數據、就診記錄及檢驗結果均自動集成至慢病管理平臺，平臺通過智能分析精準識別高風險人群和疑似患者。疑似病例由武夷山市立醫院專家團隊進行在線會診，確診后立即納入慢病管理系統。該平臺已成功篩查出約4.2萬名體檢異常者,將健康風險“一網”打盡，讓健康管理不漏一人。

“有了智能設備和統一平臺，我們能夠更早發現村民的健康問題。”負責星村鎮星村村的健康服務醫生楊曉春表示。他所在的這支健康服務團隊，正是醫院組建的101支“4+N”全民健康服務團隊之一。這些團隊重點覆蓋“251環帶線”村莊、邊遠農村和無村醫的“空白村”，針對“五高”人群開展上門體檢、健康咨詢和隨訪管理，落實“五高共管、六病同防”策略。

截至目前，醫院共動員超過387名醫師（含鄉村醫生）參與家庭醫生簽約服務。全市已有18.72萬名常住居民簽約了家庭醫生，簽約率高達72%，其中老年人和慢病患者等重點人群的簽約率更是高達95%。“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的分級就醫格局逐步形成。

數字賦能：便捷醫療“觸手可及”

在武夷山的鄉間，“看病難”正悄然成為過去時。

以往，村民看一次病，趕路、排隊、等號……往往就是一整天。如今，隨著“數醫融合”模式落地生根，這一切正在發生改變。

2023年7月，武夷山公立總醫院在閩北地區率先打造“實體醫院醫療資源線上服務模式”（H+I模式），并同步推出互聯網醫院，把優質醫療服務“送”進家家戶戶。

慢病患者不再需要頻繁往返醫院。通過手機，就能完成健康咨詢、在線復診、醫保結算，藥品直接快遞到家，報告一鍵可查。

“真是太方便了！”星村鎮七旬的陳大爺感慨道。患糖尿病的他，以往都要起早去市里醫院，排隊掛號、候診取藥，大半天就過去了。“現在兒子幫我手機預約，視頻看診，藥直接送到家。咱老年人在家也能看好病！”

與此同時，武夷山還創新推出“一庫四單”管理模式——建立市立醫院專家庫，通過“報單、派單、接單、訪單”四步流程，實現閉環服務。

村民既可以通過“武夷山市立醫院”微信公眾號提交需求，也可由村醫通過慢病管理平臺幫忙“報單”。總醫院接到需求后“派單”給對應專家，專家“接單”后安排時間下沉基層看病。結束后還有“訪單”回訪，全程跟蹤，服務到底。

這一模式尤其照顧到了農村地區的實際：專家們常常選擇“圩日”下鄉，讓居民邊趕集邊看病，省時省力又省心。

“這不僅減少了患者來回奔波，也解決了專家號難掛、候診時間長等問題。”武夷山公立總醫院醫務科負責人徐寶康說，“我們要讓老百姓在家門口真正享受到優質醫療。”

放眼未來，武夷山公立總醫院將繼續深化“互聯網+慢病管理”，強化“一網統管”，打通數智醫療“最后一公里”，讓更多偏遠地區群眾享受到公平、可及、高效的醫療服務。

數字賦能，醫療下沉。武夷山正在走的，是一條更溫暖、更便捷、更公平的健康之路。